Estudio encuentra que metodología de CMS probablemente subestima tarifas para Medicare Advantage (MA) en Puerto Rico

SAN JUAN  – El presidente de la Medicaid and Medicare Advantage Products Association of Puerto Rico (MMAPA) y principal oficial ejecutivo de Triple-S Management Corporation, Roberto García Rodríguez, reveló el lunes, un estudio que concluyó que no se puede usar un cálculo en Puerto Rico para los beneficiarios de Medicare Advantage.

Un estudio recién publicado por The Moran Company, una firma de investigación y consultoría en el campo de la salud con sede en Washington D.C., con amplio peritaje en los sistemas de pago de Medicare, ha concluido que la población que se acoge a Medicare tradicional, también conocida como modelo de pago por servicio (fee-for-service), no es representativa de la población mucho más grande de Medicare Advantage (MA) en la isla, por lo cual cuestiona que se use aquella población de base para calcular las tarifas de MA para Puerto Rico.

“Este estudio presenta evidencia sólida que apoya el llamado del sector de salud de Puerto Rico para que los Centros de Servicios para Medicare y Medicaid (CMS, por las siglas en inglés) ajusten las tarifas y reconozcan las diferencias marcadas entre las poblaciones que son servidas por MA y por Medicare tradicional”, dijo García Rodríguez en declaraciones escritas.

El informe indica que la erosión en la población de Medicare bajo planes de pago por servicio (FFS, por sus siglas en inglés), las diferencias en características y patrones de utilización que existen entre las poblaciones de MA y FFS, y ciertas anomalías en los datos que CMS utiliza para calcular las tarifas de MA en Puerto Rico—junto a las políticas de Medicare que rigen en Puerto Rico—dan paso al sesgo en la selección de datos.

“El efecto neto de las diferencias en la utilización y perfil demográfico de ambas poblaciones, las tarifas de pago que históricamente han estado deprimidas y la diferencia en servicios de Medicare disponibles en la isla comparado con los existentes en Estados Unidos continentales, lleva a la conclusión de que la utilización de FFS puede subestimar las tarifas (benchmarks) de Puerto Rico hasta el punto que será cada vez más difícil para los planes MA servir a esta población con el nivel de servicio necesaria”, sostuvo.

La población de Puerto Rico con planes FFS y las Partes A y B de Medicare en 2014, que es la información utilizada para establecer las tarifas de MA, representaba solo el 12 por ciento del total elegible e incluye una proporción mucho menor de beneficiarios con doble elegibilidad a Medicare y Medicaid (10 por ciento ) que la población en planes MA, en la cual los beneficiarios con doble elegibilidad ascienden a 50 por ciento . Esto es significativamente distinto a la experiencia del resto de los Estados Unidos.

Puerto Rico también es único en que el número de personas suscritas en MA excede 75 por ciento de la población elegible (comparado con 32 por ciento a nivel nacional) y ha estado en aumento cada año, con un 30 por ciento de la población en planes de pago por servicio cambiándose a MA anualmente, comparado con una tasa promedio anual en Estados Unidos de 3 a 5 por ciento.

Los patrones de utilización de cada población son muy distintos, lo cual sugiere asuntos de accesibilidad y de severidad en las condiciones de salud que no se corrigen en la evaluación de riesgo. Por último, las diferencias en cómo se aplica el programa de Medicare en Puerto Rico en comparación con Estados Unidos continentales (por ejemplo, en Puerto Rico no está disponible el subsidio en la parte D para personas de bajos ingresos y el estatus de doble elegibilidad parcial no existe) deprimen los costos históricos de los planes de pago por servicio en la isla.

Como señala el estudio, “si los beneficiarios FFS están experimentando barreras en el acceso a los servicios que necesitan, esto va a deprimir las tarifas (benchmarks) de MA y perpetúa las insuficiencias en el sistema de salud de Puerto Rico, que ya enfrenta el reto de una remuneración deprimida para los trabajadores de la salud y la emigración de la isla”.

La tarifa para MA en Puerto Rico, que está fuera de la norma nacional, es en la actualidad 473 dólares por beneficiario, o 43 por ciento por debajo del promedio para Estados Unidos continentales de 830 dólares, 38 por ciento menos que el estado con la tarifa más baja y 26 por ciento por debajo de las Islas Vírgenes estadounidenses, otro territorio localizado a menos de 80 millas de San Juan.

CMS establece las tarifas para MA en los condados a lo largo de Estados Unidos basado en los costos de atender a la población de FFS correspondiente. Su metodología presume que la utilización de FFS es generalmente representativa de la utilización de MA y los modelos existentes para evaluar el riesgo no están diseñados para corregir el error en la selección. La presunción es que los costos de MA no deben exceder el promedio de los costos del beneficiario de FFS.

La probabilidad de sesgo en la selección de datos es cada vez mayor, sin embargo, en la medida que la población tradicional de FFS se achica y a cierto nivel de penetración de MA, la metodología deja de ser efectiva. Como señala el estudio, “el programa de MA descansa sobre el ajuste en el riesgo para estandarizar los cálculos en tarifas (benchmarks), pero depende de estabilidad y tamaño de la población. El modelo de ajuste de riesgo es menos confiable a medida que se achica la población y hay variaciones que no se contemplan en el modelo. Ambos asuntos están presentes de forma prominente en Puerto Rico”.

CMS no tiene una metodología para examinar jurisdicciones con altos niveles de penetración de MA de forma que pueda evaluar la viabilidad de sus cálculos. Según el estudio, sin embargo, CMS tiene la autoridad para ajustar sus metodologías con el fin de cumplir con su estatuto y debe considerar formas en la cuales puede corregir el error para establecer una tarifa adecuada de MA en Puerto Rico.

“Nuestro compromiso con las generaciones futuras se basa en un llamado continuo a los líderes del gobierno local y federal para que se unan en beneficio del sistema de salud de Puerto Rico y exigir justicia de CMS en el financiamiento del programa de Medicare Advantage para los 570,000 beneficiarios de Puerto Rico. Se necesitan soluciones permanentes en el financiamiento para estabilizar el sistema de salud de Puerto Rico, que a su vez es un componente vital de la recuperación económica de la isla. Todo el mundo necesita servicios de salud de calidad”, dijo Jim O’Drobinak, miembro de la junta de MMAPA y principal oficial ejecutivo de MCS.

Surgen preguntas más amplias sobre política pública en la medida que aumente penetración de MA en EE.UU.

Importantemente, el estudio es un presagio de lo que pueden enfrentar otras jurisdicciones de Estados Unidos en la medida que aumenten los niveles de penetración de MA. “Aunque Puerto Rico está fuera de la norma por sus altos niveles de participación en MA, es muy probable que existan o existirán otros condados que se acerquen a niveles similares, lo cual presenta la pregunta de cómo y cuándo evaluar cuán representativa es la población FFS para usarla de base al estimar de forma correcta las tarifas (benchmarks) de MA”, indica el informe.

“Este estudio provee evidencia contundente de que hay un sesgo en la selección (selection bias) cuando el nivel de penetración de MA llega a un punto de inflexión, lo cual tiene implicaciones importantes para la política pública”, indicó el doctor Rick Shinto, miembro de MMAPA y principal oficial ejecutivo de MMM Healthcare, LLC.

“Puerto Rico es el canario en la mina de carbón y puede servir como un caso de estudio para el Departamento de Salud Federal y CMS a la hora de evaluar nuevas políticas y metodologías que puedan reconocer el sesgo en la selección de datos que surge cuando hay condados con altos niveles de personas inscritas en MA. En la medida que aumente la penetración de MA a lo largo de EE.UU., esta necesidad aumentará. Invitamos a quienes formulan política pública a trabajar con el sector de salud de Puerto Rico para encontrar una mejor manera—con el nivel adecuado de financiamiento—de proveer cuidado de salud de calidad a los beneficiarios de este programa”, añadió el doctor Shinto.

Llamado a la acción a medida que los fondos merman y el sistema de salud se quebranta

A fin de 2017, Puerto Rico habrá perdido aproximadamente 4,000 millones de dólares en fondos de MA desde 2011. Estos recortes han resultado en reducciones marcadas en los beneficios y en una creciente presión para reducir la compensación del proveedor, que ha contribuido a la pérdida de más de 3,000 médicos que han partido para los estados desde que comenzaron los recortes asociados con el Affordable Care Act.

“El estudio hecho por The Moran Company apoya sólidamente el llamado de MMAPA a Washington D.C. para lograr políticas innovadoras que atiendan el deterioro que ha sufrido el sistema de salud de Puerto Rico, que afecta directamente a más de 570,000 beneficiarios”, dijo García Rodríguez. Añadió que “necesitamos que CMS actué ahora y ajuste su metodología”.

Hay un creciente reconocimiento de la necesidad de atender la disparidad en Puerto Rico según evidencia la carta de los 16 congresistas de ambos partidos enviada el 27 de enero de 2017 a los directivos de CMS y del Departamento de Salud Federal. En la carta, hacen eco de la recomendación hecha por el Grupo de Trabajo Congresional para el Crecimiento Económico de Puerto Rico en diciembre en la cual indicaron la necesidad de “asegurar que los planes MA, incluyendo los de Puerto Rico, se compensen justamente por los servicios que proveen a los beneficiarios”.

De la misma forma, el gobernador de Puerto Rico Ricardo Rosselló Nevares solicitó el apoyo del secretario interino del Departamento de Salud federal y del administrador interino de CMS mediante carta del 25 de enero de 2017 para que tomen en consideración la situación única de Puerto Rico en la notificación preliminar de CMS para establecer tarifas MA en el 2018 (Advance Notice and Draft Call Letter) que se espera sea emitida el 1 de febrero de 2017. El gobernador también creó un grupo público-privado que representa un sector amplio de la comunidad de salud para continuar atendiendo la disparidad en el financiamiento de los programas de Medicare y Medicaid en Puerto Rico.

Estas misivas, al igual que el estudio realizado por The Moran Company, y el documento emitido por la Oficina del Asistente del Secretario para Planificación y Evaluación (ASPE, por las siglas en inglés) resaltan los retos que enfrenta el sistema de salud de Puerto Rico y la necesidad de datos que apoyen la búsqueda de soluciones.

Una copia del estudio realizado por The Moran Company, al igual que copia de la carta de los congresistas y el documento de ASPE, están disponibles en el portal de MMAPA, www.mmapapr.com.

Medicaid and Medicare Advantage Products Association of Puerto Rico (www.mmapapr.com) es una asociación sin fines de lucro compuesta por las principales organizaciones de Medicaid and Medicare Advantage en Puerto Rico: First Medical, Humana, MCS, MMM/PMC, Molina Healthcare y Triple-S. La Asociación se creó en 2009 para evaluar y actuar sobre las implicaciones de políticas de gobierno sobre el sistema de salud de Puerto Rico.

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