Culmina periodo de transición para las nuevas entidades de salud

ASES11SAN JUAN –El 30 de junio finalizóel proceso de transición para las cinco (5) entidades de salud contratadas para ofrecer servicios desde el 1ero de abril a los beneficiarios del El 30 de junio finalizóel proceso de transición para las cinco (5) entidades de salud contratadas para ofrecer servicios desde el 1ero de abril a los beneficiarios del Plan de Salud del Gobierno (PSG).Luego de un meticuloso y continuo proceso de fiscalización y monitoreo, el director ejecutivo de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES), Ricardo Rivera Cardona, informó el miércoles que los servicios de salud se están ofreciendo a los ciudadanos, que los pagos a los proveedores- médicos, hospitales , farmacias, etc.-se están realizando de forma adecuada y que la red de proveedores contratados para ofrecer los servicios de salud a los 1.4 millones de beneficiarios del PSG casi duplica la requerida por contrato.

“No es un secreto que el país estáatravesando tiempos muy difíciles económicamente y el sector de la salud no estáajeno a esta realidad. Asimismo en abril encabezamos la transición más grande en la historia del PSG cuando 5 entidades de salud comenzaron a dar servicios en las 8 regiones del Plan bajo un nuevo modelo de manejo de cuidado coordinado (MCO, por sus siglas en inglés); un modelo administrativo aprobado por el Gobierno Federal. No cabe duda de que para nosotros la salud de los beneficiarios es lo primordial. Es por ello que la responsabilidad principal de ASES es velar y fiscalizar continuamente para que los pacientes tengan el acceso a los servicios de salud que necesitan de forma adecuada. De igual forma, reconocemos que es importante que los pagos a los proveedores sean efectuados debidamente y cumpliendo con los procedimientos delineados en los contratos,”indicóel director ejecutivo de ASES en un comunicado de prensa.

Rivera especificóque durante estos tres meses de transición ASES ha estado monitoreando a las entidades de salud para ajustar procedimientos y refinar detalles importantes del sistema, tanto administrativos como operacionales. “Semanalmente revisamos la información de contratación de cada entidad de salud. Por ejemplo, en los contratos de las entidades se establecen unas guías para la contratación de los profesionales y facilidades de la salud en las diferentes regiones del Plan dependiendo de la población en cada cual y el servicio específico ofrecido. Para el PSG, el mínimo de proveedores en la red general para toda la isla, o sea médicos primarios y especialistas, dentistas, hospitales, laboratorios, psiquiatras, etc., es de 3,754 proveedores. Al 30 de junio la contratación de la red de proveedores ascendía a unos 7,320, casi el doble de lo requerido por contrato.”

Igualmente ASES realizóoperativos sorpresas, ASES ACTÚA, a través de las 8 regiones del Plan para fiscalizar el proceso de transición y atender de primera mano las situaciones que estaban enfrentando los beneficiarios y proveedores. “Logramos visitar sobre 40 facilidades e impactar más de 340 personas donde encontramos mayormente situaciones relacionadas con las tarjetas, el despacho de medicamentos, referidos y acceso de servicios, para lo que coordinamos y le exigimos inmediatamente a las entidades resolver las mismas. ”, puntualizóel titular.

Sobre el proceso de pago a los proveedores de salud, se detallóque al 31 de mayo las 5 entidades de salud habían recibido sobre 8 millones de reclamaciones, ascendientes a 283.2 millones de dólares, correspondientes a los servicios prestados desde abril, de las cuales el 88 por ciento de estas fueron adjudicadas. De las que fueron adjudicadas, el 81% ya fueron pagadas, para un total de desembolso de 198.5 millones de dólares y el restante 12 por ciento del total de las reclamaciones están en proceso de evaluación y trámite. Según contrato, las entidades de salud deben realizar el total de los pagos capitados a principios del mes, mientras que los pagos por servicios no capitados, como lo son servicios hospitalarios, laboratorios y farmacias, entre otros, se deben realizar en un periodo de hasta 30 días después de que la entidad de salud recibióla factura, siempre y cuando cumplan con los requisitos establecidos (“clean claim”).

Rivera Cardona recordóademás que los pagos a las entidades de servicios de salud correspondientes al mes de abril, mayo y junio bajo el nuevo modelo de prestación de servicios MCO, se realizaron en su totalidad. Mientras que para el mes de julio ya se realizóel primer pago ascendiente a 44.5 millones de dólares.

Por otra parte, el pasado mes de mayo, Rivera Cardona sostuvo una reunión en Fortaleza con más de 10 organizaciones representantes de diferentes componentes del sector de la salud en Puerto Rico donde, entre otras cosas, éstas plantearon la falta de pago de ASES a los proveedores por servicios realizados a partir de abril. En la misma se les solicitóa las organizaciones que enviaran a la entidad de salud el detalle de las reclamaciones adeudadas para poder corroborar las deudas y tomar la acción correspondiente.

Al presente solo el Colegio de Médicos Cirujanos de PR y la Asociación de Hospitales enviaron reclamaciones pendientes para revisión. El análisis y reconciliación de dichas facturas reflejóque el total de las reclamaciones totalizaba 6.2 millones de dólares, de los cuales 5 millones de dólares (81 por ciento) correspondían al modelo anterior de prestación de servicio (TPA, hasta el 31 de marzo) y solo 1.2 millones de dólares (19 por ciento) al modelo actual de manejo coordinado (MCO, a partir del 1ero de abril). De la evaluación se desprende que 1) la mayoría de las reclamaciones, correspondientes al modelo MCO, se encontraban dentro del periodo de 30 días requerido a cada entidad de salud para ser procesadas y 2) muchas de las deudas referidas a ASES sobre el modelo MCO no estaban debidamente sometidas por el proveedor a la entidad de salud. Rivera Cardona hizo un llamado a los proveedores a familiarizarse con los procedimientos para que el proceso de reclamación por los servicios prestados no se atrase. Igualmente recalcóque aquellos proveedores a los cuales las entidades no les estén pagando en cumplimiento con el contrato deben comunicarse con ASES y reportar la situación específica para que la agencia pueda tomar acción.

El director ejecutivo de ASES finalizóla rueda prensa recordando que “desde el inicio fui transparente al informar sobre la situación fiscal difícil por la que atraviesa el Plan de Salud del Gobierno y mi compromiso de pagar la totalidad de la deuda contraída por los servicios prestados bajo el modelo TPA. Realizaremos los pagos en la medida en que ASES pueda disponer de los fondos necesarios para cumplir con nuestros compromisos financieros. Asílo hemos cumplido por los pasados 3 meses, en donde ya hemos abonado 133 millones (42 por ciento) al pago de dicha deuda”, explicóel director ejecutivo.

“En ASES hemos corroborado que las entidades de salud están realizado los pagos capitados correspondientes a los proveedores de salud según establecido en contrato, pero es imperativo que si algún proveedor estáconfrontando problemas con su proceso de facturación se comunique a nuestras oficinas a través del 1-800-981-2737 para atender su reclamación con prontitud. No hemos bajado la guardia y continuamos trabajando día a día para continuar brindando los servicios de salud que los beneficiarios del Plan necesitan. Son momentos de muchos retos y estrechez económica, pero continuamos firmes sin dejar de pagar a los proveedores. Sigo haciendo un llamado a la cooperación de todos, tanto proveedores y beneficiarios, a que juntos sigamos trabajando en beneficio de la salud de nuestra gente”, puntualizóRivera Cardona.

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