En la calle ASES “fiscalizando” el nuevo modelo de prestación de servicios del plan de salud de gobierno

ASES11SAN JUAN  – Desde el comienzo de la implantación del nuevo modelo de cuidado dirigido para la prestación de servicios a los beneficiarios del Plan de Salud de Gobierno (PSG) el primero de abril, el director ejecutivo de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES), Ricardo Rivera Cardona, junto a su equipo de trabajo de cumplimiento y servicio al cliente informó el martes que han visitado las regiones para monitorear el proceso de transición y la prestación de servicios ofrecidos por las cinco entidades de salud seleccionadas.
“Desde el día uno hemos salido a la calle, como parte de nuestro programa ASES ACTÚA, para conocer como las entidades de salud han estado funcionando durante este complejo proceso donde las 8 regiones del PSG cambian a una nueva estructura administrativa con 4 nuevos jugadores en el sistema. Muchas de las situaciones que encontramos las resolvimos al momento con el personal de la entidad correspondiente y otras se han ido corrigiendo sobre la marcha. Este nuevo modelo permite que ASES se concentre en fortalecer los mecanismos de fiscalización y velar por la mejor utilización y distribución de los fondos del Plan. Durante este mes hemos identificado múltiples áreas en las cuales todas las entidades deberán mejorar y arreglar inmediatamente; incluso muchas de ellas han sometido a ASES “motu proprio” planes de acción correctivas. Además, hemos estado analizando informes de llamadas, contratación de la red proveedores e incidencias particulares, y tenemos varias investigaciones ya en curso, las cuales sus resultados nos permitirán tomar la mejor acción, siempre pensando en el paciente, ya sean planes de acción correctiva y definitivamente en caso de incumplimiento hasta la implantación de sanciones monetarias”, detalló Rivera Cardona en un comunicado de prensa.
El periodo de transición le permite a las entidades de salud darse a conocer a la población que atiende, ajustar procedimientos y refinar detalles importantes tanto administrativos como operacionales. Las situaciones con mayor incidencia reportadas durante este primer mes fueron: 1) centros de servicio al cliente con tiempos de espera prolongados y líneas ocupadas, 2) beneficiarios que no recibieron sus tarjetas o con errores en las mismas, 3) problemas en el despacho de medicamentos debido a desfase entre los sistemas de información de las entidades con el administrador de farmacia (MC21), 4) preocupación en la continuidad de los servicios especializados o únicos (geneticistas, pacientes alta tecnología, VIH, etc.), e 5) incertidumbre entre proveedores y beneficiarios por falta de contratación.
“Gracias a los ajustes que se han ido realizando ya el volumen de llamadas ha bajado de aproximadamente 12,000 la primera semana a un promedio de 6,700 esta semana. También las entidades de salud han clasificado la atención de los visitantes a las oficinas para que casos menos complicados, como por ejemplo certificaciones de cubierta, puedan ser atendidos más rápidamente. Con relación al asunto del desfase en los sistemas de información de farmacia,inmediatamente el equipo técnico identificó el problema comenzó a trabajar en la corrección de la codificaciones (cubierta especial, salud mental, proveedores no contratados, VIH, etc.) lo que ha redundado en la normalización del sistema, hecho que hemos comprobado con diferentes farmacias alrededor de toda la isla. Igualmente, para aquellos servicios especializados o únicos le exigimos a las entidades que hicieran los arreglos necesarios para contratar los mismos ya que el contrato le permite adquirir dichos servicios fuera de la región para poder suplir estas necesidades particulares de salud cubiertas por el PSG”, argumentó Rivera Cardona.
Así mismo,con relación a la red de proveedores se detalló que las directrices desglosadas en la Carta Normativa de Transición 15-0326, estipulan que la nueva entidad deberá honrar la continuidad de cuidado de salud de esa persona hasta por lo menos 90 días desde el 1ro de abril hasta el 30 de junio de 2015, pagando los servicios a los proveedores no contratados (“non part”) necesarios para garantizar que los tratamientos a los pacientes no sean interrumpidos y de estimarlo necesario, hacer las gestiones para contratar a estos proveedores. “Como notamos mucha confusión, especialmente en los proveedores, le exigimos a las entidades que prepararan y enviaran una carta y comunicado de prensa detallando cada cual el procedimiento administrativo, incluyendo la facturación de los servicios.Paralelamente nos reunimos y mantenemos conversaciones constantescon los líderes de diferentes organizaciones profesionales representativas de la industria de salud para aclarar dudas y orientarlos sobre el proceso.
El modelo de cuidado coordinado establece redes generales y preferidas dentro de la región a la que pertenece el beneficiario, con libre selección de los proveedores dentro de la misma. La coordinación y monitoreo general de la salud de cada beneficiario está a cargo de un Grupo Médico Primario (GMP), que son generalistas, pediatras y ginecólogos-obstetras. A cada asegurado se le asigna el GMPde acuerdo a su lugar de residencia, sin embargo si este desea puede solicitar cambio dentro los primeros 5 días del mes, y el cambio será efectivo al siguiente mes.
“En el descargue de nuestras responsabilidades para supervisar el continuo cumplimiento de los términos y condiciones contractuales en protección de los beneficiarios y luego de un proceso de evaluación detallado notificamos esta semana a la entidad de salud Molina Healthcare of Puerto Rico sobre la imposición de un Plan de Acción Correctiva. La auditoría realizada por nuestra Oficina de Cumplimiento reflejó incumplimiento con: 1) la Carta Normativa 15-0326: Instrucciones Especiales para el Manejo de Ia Transición; 2) no validación del proceso de impresión de las tarjetas resultado en que 169,000 de ellas tuvieran errores significativos en la información; 3) su centros de llamadas, tanto para beneficiarios como para proveedores, no está brindando el servicio requerido para atender el volumen de llamadas recibidas; 4) deficiencia en los archivos y suplido de información en el programa de manejo de las farmacias; 5) vulnerabilidad en su sistema de datos y comunicación al depender de una sola línea de comunicación (T1) y carecer de líneas redundantes para este propósito; y 6) lentitud en la contratación de servicios de salud mental”, explicó Rivera Cardona.
El proceso realizado por ASES con Molina en esta ocasión es uno diferente ya que además de identificar el incumplimiento, se emitió conjuntamente un Plan de Acción Correctiva dando instrucciones específicas de cómo debe remediarse la situación y estableciendo tiempos de ejecución. “Esto lo hacemos para reducir lo más posible el impacto y garantizar la continuidad de los servicios de salud a los beneficiarios durante este momento de transición al nuevo modelo de prestación de servicios. Estamos haciendo los que nos toca con sensibilidad hacia nuestros beneficiarios y firmeza con las entidades contratadas para dar los servicios a nuestra población”, puntualizó el director ejecutivo de ASES.
Sobre la situación fiscal del PSG se informó desde que el Banco Gubernamental de Fomento (BGF) le retiró a ASES la línea de crédito en marzo, la agencia ha realizado varias acciones para enfrentar la realidad económica del Plan, mientras se concreta la emisión de bonos importante para aumentar la liquidez del BGF y se implantan los cambios del tan necesario nuevo sistema contributivo. Entre estos se destacó que la primera decisión fue dividir las deudas pendientes relacionadas al viejo modelo (TPA, por sus siglas en inglés) de los nuevos compromisos advenidos a partir del 1ero de abril bajo el nuevo modelo de prestación de servicios (MCO, por sus siglas en inglés). También se logró un acuerdo con las 5 entidades de salud en el cual la agencia realizará el pago prorrateado durante el mes y no de manera global a principios de cada mes como está estipulado en los contratos. A su vez, las compañías se comprometieron a realizar los desembolsos a principio de mes a los más 12,000 proveedores del Plan (médicos, hospitales, laboratorios, farmacias, etc.). Incluso se reportó que ASES emitió los primeros tres pagos a las entidades que ascienden a 170 millones de dólares, donde a su vez las entidades tramitaron los pagos capitados a los proveedores (incluyendo farmacias). Por otro lado, otra estrategia financiera fue el lograr que CMS accediera a desembolsar su aportación simultáneamente con la disponibilidad de los fondos estatales. Finalmente Rivera mencionó que están en conversaciones con inversionistas privados para tratar de conseguir una línea de crédito que permita mayor estabilidad financiera.
“Estas y otras acciones le permitirán a ASES atender eficazmente las finanzas del PSG dentro de la realidad fiscal del gobierno, a la vez que minimiza los atrasos en los pagos a los proveedores. Nuestro record está evidenciado: no hemos dejado de pagar a los proveedores porque para nosotros es importante su bienestar para que los beneficiarios reciban los servicios de salud que se merecen. Incluso, sobre la deuda que tenemos relacionado al modelo anterior (TPA), que asciende como a 204 millones de dólares, ya se ha abonado18.1 millones de dólares para el pago de reclamaciones por servicios médicos (hospitales, médicos, laboratorios, especialistas, etc.) y un poco más de 20 millones de dólares para el pago de reclamaciones de farmacia correspondiente al primer ciclo de marzo. Esperamos poder sacar pronto un pago destinado a los servicios médicos no capitados (por facturación) y así continuaremos sucesivamente hasta liquidar toda la deuda”, aquilató Rivera Cardona.

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