Colegio de Médicos y Cirujanos de Puerto Rico con campaña educativa a subscriptores de planes médicos

imagesSAN JUAN – El Colegio de Médicos Cirujanos dejó claro el jueves las diferencias entre un plan Medicare Advantage y Medicare original.

“Existe una marcada diferencia entre un plan Medicare original y un Medicare Advantage, el que a su vez ofrece diferentes opciones. Por eso la importancia de que el paciente se oriente adecuadamente, de que hable con su médico y con otros proveedores de salud, para que pueda tomar una decisión correcta a la hora de inscribirse en un plan Medicare; importante por demás que esté claro en la relación que se crea entre la aseguradora y el suscriptor al momento de firmar el contrato”, puntualizó la doctora Norma Devarie Díaz, vicepresidenta del Colegio de Médicos Cirujanos de Puerto Rico y Presidenta del Comité de Planes Médicos. Señalamiento que se realiza en medio del periodo de inscripción abierta de cobertura de salud o de medicamento para el 2014 – periodo cierra el 7 de diciembre – que tienen los beneficiarios de Medicare.

Hay dos opciones a la hora de seleccionar un plan Medicare1: Medicare original: bajo éste puede seleccionar a cualquier médico, proveedor u hospital que participe en Medicare y que acepte nuevos pacientes con Medicare; en pocas excepciones, la mayoría de los medicamentos no están cubiertos, usted puede agregar esta cobertura en un Plan Medicare de Medicamentos Recetados (Parte D); no tiene que escoger un médico de cabecera; no necesita referido en la mayoría de los casos, pero el proveedor tiene que estar inscrito en Medicare; podría necesitar una póliza suplementaria (Medigap); usted generalmente paga una cantidad fijas por su servicios de salud (deducible) antes de que Medicare pague su parte. Medicare paga la parte que le corresponde y usted paga la suya (el coseguro/copago) por los servicios y suministros cubiertos. No hay un límite anual para los gastos de su bolsillo. Por lo general, usted no envía sus reclamaciones a Medicare. Los proveedores tienen por ley que presentar las reclamaciones a Medicare por los servicios y suministros que usted recibe. Medicare Advantage: no puede obtener servicios de cualquier médico, proveedor u hospital. Por lo general, debe recibirlos de médicos y hospitales de la red del plan (excepto emergencias, atención urgente o diálisis si usted está fuera del área). En algunos planes, tal vez pueda obtener ciertos servicios fuera de la red por un costo más elevado; en la mayoría de los casos cubre los medicamentos recetados; en la mayoría de los casos debe escoger un médico de cabecera; en la mayoría de los casos necesita un referido de su médico para consultar a un especialista. Ciertos servicios como las mamografías anuales no lo necesitan; si su médico abandona el plan, se le notificará y usted podrá escoger otro médico del plan; si recibe servicios fuera de la red, tendrá que pagar el total de los servicios; es importante que cumpla con las normas del plan, como obtener una aprobación previa cuando se la requieran.

“Identificar los beneficios y limitaciones que cada plan médico ofrece es esencial para poder tomar una decisión informada. El plan médico tiene que satisfacer sus necesidades, asegurarle servicios de calidad y acceso cuando lo necesite; que enfatice en la prevención”, señaló el doctor Antonio Renta, miembro del Comité de Planes Médicos del CMCPR y Presidente del Capítulo de Cardiología del CMCPR. “Debe de ser un plan médico que enfatice en la prevención”. Renta añadió que ante el problema de obesidad en el país es necesario exigir que su cubierta médica cubra nutricionistas

La Procuradora Auxiliar de la Oficina del Procurador de Personas de Edad Avanzada, Aracelis Abreu, invitó a comunicarse al Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) al 1-877-725-4300; 1-800-981-0056 o 1-800-981-7735 para orientarle en la selección de su plan médico. También puede acceder www.medicare.gov o llamar al 1-800-Medicare. El Colegio de Médicos y Cirujanos de Puerto Rico le orienta a través del 787-751-5979 y en su página www.colegiomedicopr.org. “Buscamos orientar y hacerle más fácil al paciente el conseguir la información que necesita para tomar una decisión educada”, enfatizaba Renta.

“El paciente tiene que exigir que se respete su cubierta de medicamentos por el término de su contrato. Muchos pacientes nos han manifestado que cuando cambiaron de plan lo hicieron porque les cubría sus medicamentos, pero que al cabo de algunos meses les viene un cambio en el formulario y ya no se los cubren”, indicó la doctora Devarie quien recomendaba que “el paciente tiene que asegurarse de que el plan que está considerando seleccionar sea aceptado por sus doctores y hospitales de preferencia, de manera tal que no se vea afectada su relación con ellos o su tratamiento. También si ese plan está considerando cerrar la red de proveedores de algunas especialidades y si tienen el sistema de capitación, lo que no le hace justicia al paciente, ya que podría limitar su acceso a los servicios”.

El Colegio de Médicos y Cirujanos de Puerto Rico, a través de su Comité de Planes Médicos, presentó también el denominado Plan Médico Ideal, una cubierta idónea como guía para el paciente:

Plan Médico Ideal

Libre selección de médicos, laboratorios, farmacias y otros profesionales de
la salud o de cuidado de la salud.

Que el plan enfatice en la prevención.

Que le permita ser atendido por su médico de cabecera en la oficina, así
como cuando sea necesario durante una hospitalización.

100% cubierta de medicamentos bioequivalentes, con acceso razonable a los
de marca.

Cubierta de nutricionista.

Cubierta desintoxicación de drogas.

Cubierta de estudios sin pre-autorización.

Que no se detenga la terapia ordenada por su médico basándose en que hace
falta una justificación.

Que cubra su terapia médica por los días recomendados por su médico.

Que se respete el criterio médico a la hora de exigir una terapia escalonada.

Que no cambie el formulario de medicamentos durante el término del
contrato.

Que no empiece automáticamente una terapia escalonada porque el paciente
cambie de proveedor.

Cubierta amplia de Salud Mental.

Cubierta dental y de visión.

No limitar referidos a especialistas y sub-especialistas.

Cubierta en Puerto Rico como en los EE.UU.

Cubierta amplia de vacunas para niños y adultos.

Que cubra aquellos servicios preventivos compulsorios y recomendados por
las agencias del gobierno.

“La decisión de suscribirse a un plan médico es una que tiene un gran impacto en la calidad y acceso a servicios de salud que un paciente puede recibir. Antes de decidirse, hay que educarse, hay que considerar todas las opciones y discutirlas con su médico para que escoja bien. Ese es nuestro norte, proveer a los pacientes la información y recomendaciones necesarias para ayudarles en su decisión”, enfatizó la doctora Norma Devarie Díaz.

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